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未決賠款管理規定

時間：2024-11-16 22:49:46 俊豪管理我要投稿

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未決賠款管理規定（精選7篇）

　　未決賠款是指在保險有效期內，損失已經發生，但由于時間上來不及處理或是由于對賠款的處理方法及給付數額等存在爭議，沒能結案，從而造成尚未支付的賠款。下面是小編精心整理的未決賠款管理規定，希望能夠幫助到大家。

　　未決賠款管理規定 1

　　一、總則

　　1. 為加強公司未決賠款管理，提高理賠工作效率和質量，確保公司財務數據的準確性和穩定性，特制定本規定。

　　2. 本規定適用于公司各級理賠部門及相關人員在未決賠款管理過程中的各項工作。

　　二、未決賠款定義與范圍

　　1. 未決賠款是指在保險事故已經發生但尚未結案處理，公司按照保險合同約定應承擔賠償責任的預估金額。

　　2. 包括但不限于已報案但尚未完成定損的案件、已定損但尚未與被保險人達成賠付協議的案件、已達成賠付協議但尚未支付賠款的案件以及涉及訴訟、仲裁等法律程序尚未最終判決或裁決的案件。

　　三、未決賠款立案管理

　　1. 報案受理

　　客服人員在接到報案后，應詳細記錄報案信息，包括被保險人姓名、保險單號、事故發生時間、地點、原因、損失情況等，并及時錄入理賠系統。

　　對于重大或疑難報案，應在第一時間通知理賠調查人員介入。

　　2. 立案審核

　　理賠人員在收到報案信息后，應在規定時間內（如xx個工作日）對案件進行審核，判斷是否符合立案條件。

　　符合立案條件的案件，應及時在理賠系統中進行立案操作，并生成唯一的立案編號。對于不符合立案條件的案件，應注明原因并告知報案人。

　　3. 立案信息維護

　　立案后，理賠人員應及時補充和完善案件信息，包括標的信息、損失清單、事故照片、相關證明材料等。

　　對于案件信息的任何變更，應在理賠系統中進行詳細記錄，并注明變更原因和時間。

　　四、未決賠款估損管理

　　1. 估損方法

　　理賠人員應根據案件的實際情況，采用合理的估損方法，如市場法、成本法、收益法等，對未決賠款進行預估。

　　對于財產險案件，應重點考慮標的的損失程度、修復或重置成本、折舊等因素；對于人身險案件，應根據被保險人的傷殘程度、醫療費用、誤工損失等進行估損。

　　2. 估損流程

　　初次估損：在立案后的規定時間內（如xx個工作日），理賠人員應完成初次估損，并在理賠系統中錄入估損金額。

　　動態調整：在案件處理過程中，如發現新的情況或信息發生變化，導致估損金額需要調整時，理賠人員應及時進行重新估損，并記錄調整原因和幅度。

　　估損審核：理賠部門應設立專門的估損審核崗位，對理賠人員的估損結果進行審核。審核內容包括估損方法的合理性、估損依據的.充分性、估損金額的準確性等。審核通過后，估損結果方可生效。

　　五、未決賠款跟蹤管理

　　1. 跟蹤頻率

　　對于一般未決賠款案件，理賠人員應每周至少進行一次跟蹤，了解案件處理進展情況。

　　對于重大或疑難未決賠款案件，應每日進行跟蹤，并及時向上級領導匯報。

　　2. 跟蹤內容

　　案件處理進度：包括定損、理算、協商賠付、訴訟仲裁等各個環節的進展情況。

　　被保險人動態：了解被保險人對理賠處理的意見和要求，是否存在投訴或爭議等情況。

　　外部因素影響：如法律法規變化、政策調整、市場價格波動等對未決賠款的影響。

　　3. 跟蹤記錄

　　理賠人員應在理賠系統中詳細記錄每次跟蹤的情況，包括跟蹤時間、跟蹤方式（電話、郵件、上門走訪等）、跟蹤結果等。

　　六、未決賠款清理與結案管理

　　1. 清理原則

　　及時性原則：對于具備結案條件的未決賠款案件，應盡快完成結案處理，避免長期掛賬。

　　準確性原則：在結案前，應確保案件信息完整、估損金額準確、賠付金額合理。

　　合規性原則：結案過程應嚴格遵守相關法律法規和公司理賠制度，確保理賠行為合法合規。

　　2. 結案條件

　　已完成定損、理算工作，與被保險人達成賠付協議且賠款已支付完畢。

　　涉及訴訟、仲裁的案件，已收到最終的判決或裁決書，且按照判決或裁決結果完成了賠付。

　　被保險人主動放棄索賠或因其他原因導致案件無需賠付。

　　3. 結案流程

　　理賠人員在確認案件符合結案條件后，應在理賠系統中提交結案申請，并附上相關的結案材料，如賠付協議、支付憑證、判決或裁決書等。

　　理賠部門負責人對結案申請進行審核，審核通過后，正式完成結案操作。同時，財務部門應根據結案信息進行相應的賬務處理。

　　七、未決賠款報告與分析

　　1. 定期報告

　　理賠部門應每月編制未決賠款報告，向上級領導和相關部門匯報未決賠款的總體情況，包括未決賠款余額、新增未決賠款、已決未付賠款等關鍵指標。

　　報告內容應詳細分析未決賠款的結構、變化趨勢、主要影響因素等，并提出相應的管理建議。

　　2. 專項分析

　　對于未決賠款余額較大、增長較快或存在重大風險的案件類型，應進行專項分析，深入研究其形成原因和解決對策。

　　專項分析報告應及時提交給公司管理層，為決策提供依據。

　　八、未決賠款考核與監督

　　1. 考核指標

　　未決賠款發生率：反映一定時期內未決賠款案件數量與已決賠款案件數量的比例。

　　未決賠款估損偏差率：衡量未決賠款估損金額與實際賠付金額之間的偏差程度。

　　未決賠款清理率：考核一定時期內已結案的未決賠款案件數量與期初未決賠款案件數量的比例。

　　2. 考核與獎懲

　　公司應將未決賠款管理指標納入理賠部門及相關人員的績效考核體系，根據考核結果進行相應的獎懲。

　　對于未決賠款管理工作表現優秀的部門和個人，給予表彰和獎勵；對于未完成考核指標或存在違規操作的，進行批評教育、扣減績效獎金或采取其他處罰措施。

　　3. 監督機制

　　內部審計部門應定期對未決賠款管理工作進行審計監督，檢查制度執行情況、數據真實性、操作合規性等。

　　對于審計發現的問題，應及時下達整改通知，要求相關部門和人員限期整改，并跟蹤整改落實情況。

　　九、附則

　　1. 本規定由公司理賠管理部門負責解釋和修訂。

　　2. 本規定自發布之日起生效實施，如有與本規定相抵觸的其他規定，以本規定為準。

　　未決賠款管理規定 2

　　一、總則

　　1. 為規范本公司未決賠款準備金的評估與管理，確保公司財務報表的準確性和穩健性，根據相關法律法規、會計準則以及行業監管要求，結合本公司實際情況，特制定本規定。

　　2. 未決賠款準備金是指公司為尚未結案的賠案所提取的準備金，包括已發生已報案未決賠款準備金、已發生未報案未決賠款準備金（IBNR）和理賠費用準備金。

　　二、職責分工

　　1. 精算部門

　　負責制定未決賠款準備金的評估方法和模型，并根據公司業務發展和實際理賠情況進行定期優化和更新。

　　按照規定的時間節點和評估頻率，運用專業的精算技術和工具，對未決賠款準備金進行詳細測算和分析，出具未決賠款準備金評估報告。

　　為其他部門提供關于未決賠款準備金評估的技術支持和數據解釋，協助解決在準備金管理過程中出現的精算相關問題。

　　2. 理賠部門

　　及時、準確地收集和錄入理賠案件的相關信息，包括報案時間、事故經過、損失金額估計、理賠進展等，確保未決賠款準備金評估基礎數據的真實性和完整性。

　　對已發生已報案未決賠案進行跟蹤管理，定期更新賠案的處理狀態和賠付金額預估，及時向精算部門反饋重大賠案的變化情況和可能影響準備金評估的因素。

　　協助精算部門識別和分析已發生未報案賠案的潛在風險，提供有關行業理賠趨勢、風險特征等方面的信息，參與 IBNR 準備金的評估工作。

　　3. 財務部門

　　根據精算部門出具的未決賠款準備金評估報告，進行相應的賬務處理，確保準備金在財務報表中準確列示。

　　監控未決賠款準備金的資金狀況，合理安排資金的運用和儲備，以滿足未來賠付的資金需求。

　　參與未決賠款準備金管理的內部控制和審計工作，對準備金的計提、使用和核算過程進行監督和檢查，防范財務風險。

　　4. 風險管理部門

　　從公司整體風險管理的.角度，對未決賠款準備金管理進行監督和評估，確保準備金的計提和管理符合公司的風險承受能力和戰略目標。

　　分析未決賠款準備金與公司其他風險指標之間的關聯和影響，為公司制定風險管理策略和決策提供參考依據。

　　定期對未決賠款準備金管理的內部控制制度進行審查和評價，提出改進建議和措施，保障制度的有效性和執行力度。

　　三、評估方法與流程

　　1. 已發生已報案未決賠款準備金評估

　　采用逐案估計法和案均賠款法相結合的方式。對于重大賠案和損失金額明確的賠案，由理賠人員根據案件的具體情況進行逐案估計，確定其預計賠付金額；對于一般賠案，根據歷史同類賠案的案均賠款數據，并結合當前賠案的理賠進展和風險特征，采用案均賠款法進行估計。

　　定期（至少每月）對已發生已報案未決賠款準備金進行重新評估和調整，以反映賠案的最新進展和賠付金額變化。在評估過程中，應充分考慮理賠周期、法律訴訟、傷殘鑒定結果等因素對賠付金額的影響。

　　2. 已發生未報案未決賠款準備金（IBNR）評估

　　綜合運用鏈梯法、Bornhuetter - Ferguson 法等多種精算方法進行評估。鏈梯法主要依據歷史理賠數據的發展規律，通過對各事故年度的賠付數據進行分析和預測，估算未來的賠付支出；Bornhuetter - Ferguson 法則在鏈梯法的基礎上，結合了先驗估計和實際賠付數據，提高了評估結果的穩定性和可靠性。

　　考慮行業發展趨勢、宏觀經濟環境、法律法規變化、自然災害發生頻率等外部因素對 IBNR 準備金的影響。通過建立風險模型或引入外部專家意見等方式，對這些因素進行量化分析，并將其納入 IBNR 準備金的評估過程中。

　　定期（每季度）對 IBNR 準備金進行評估和敏感性分析，測試不同假設條件下評估結果的變化情況，以便更好地理解和把握準備金的不確定性。

　　3. 理賠費用準備金評估

　　將理賠費用分為直接理賠費用和間接理賠費用。直接理賠費用根據已發生已報案未決賠案的預計賠付金額和歷史直接理賠費用占比進行估計；間接理賠費用則采用比例法或趨勢分析法，根據公司歷史理賠費用數據和業務發展規模進行估算。

　　與未決賠款準備金的評估同步進行理賠費用準備金的評估和調整，確保理賠費用準備金能夠充分覆蓋未來可能發生的理賠費用支出。

　　四、數據管理與質量控制

　　1. 建立健全未決賠款準備金管理的數據收集、整理和存儲制度。明確數據來源、數據采集標準和數據傳輸流程，確保數據的及時性、準確性和完整性。

　　2. 對理賠數據進行嚴格的質量審核和清洗，剔除錯誤數據、重復數據和異常數據。建立數據校驗機制，通過數據對比、邏輯關系驗證等方式，發現和糾正數據中的問題。

　　3. 定期對未決賠款準備金評估數據進行回溯分析，檢查評估結果與實際賠付情況的差異，分析差異產生的原因，并及時調整評估方法和參數，提高評估數據的質量和可靠性。

　　五、監督與審計

　　1. 內部審計部門應定期對未決賠款準備金的管理情況進行審計，審計內容包括評估方法的合理性、數據的真實性和完整性、內部控制制度的執行情況等。審計結果應及時向公司管理層報告，并提出改進建議和措施。

　　2. 公司管理層應加強對未決賠款準備金管理的監督和檢查，定期聽取精算部門、理賠部門、財務部門和風險管理部門關于未決賠款準備金管理工作的匯報，對存在的問題及時進行協調和解決。

　　3. 接受外部監管機構的監督檢查，按照監管要求及時報送未決賠款準備金的相關信息和報告，積極配合監管機構的檢查工作，對監管機構提出的意見和建議及時進行整改落實。

　　六、附則

　　1. 本規定由公司風險管理委員會負責解釋和修訂。

　　2. 本規定自發布之日起生效實施，如有與本規定相抵觸的原有制度或規定，以本規定為準。

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　　第一章總則

　　第一條目的

　　為規范未決賠款準備金的管理，確保公司財務安全與穩健運營，特制定本規定。

　　第二條適用范圍

　　本規定適用于公司所有涉及未決賠款準備金的業務部門及員工。

　　第三條定義

　　未決賠款準備金是指公司針對可能發生且尚未結案的賠償責任而設立的準備金。

　　第二章管理職責

　　第四條財務部門職責

　　1. 負責未決賠款準備金的日常管理與核算。

　　2. 定期審核未決賠款準備金的金額，確保與實際情況相符。

　　3. 每季度向管理層報告未決賠款準備金的使用情況及風險評估。

　　第五條風險控制部門職責

　　1. 對未決賠款案件進行評估，并提供相應的風險分析報告。

　　2. 協助財務部門確定合理的賠款準備金金額。

　　第六條各業務部門職責

　　1. 及時向財務部門報告未決賠款案件的進展情況。

　　2. 提供必要的.支持與資料，協助財務部門進行風險評估。

　　第三章準備金的計提與使用

　　第七條準備金的計提

　　1. 未決賠款準備金應根據公司歷史賠案數據、行業標準及具體案件情況進行合理計提。

　　2. 準備金的計提應遵循謹慎性原則，避免因為預計不足導致財務風險。

　　第八條準備金的使用

　　1. 未決賠款準備金僅可用于支付實際發生的賠償費用。

　　2. 使用準備金前必須經過財務部門審核，并由相關負責人批準。

　　第四章信息披露

　　第九條報告制度

　　1. 財務部門應定期向管理層匯報未決賠款準備金的使用情況及變動情況。

　　2. 對于重大賠款案件，應及時向董事會報告。

　　第十條信息公開

　　公司應根據法律法規的要求，定期披露未決賠款準備金的信息，確保透明度。

　　第五章附則

　　第十一條規章的修訂

　　本規定的修訂須經過管理層討論通過，并及時向全體員工公布。

　　第十二條施行日期

　　本規定自發布之日起施行。

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　　第一章總則

　　第一條目的與依據

　　為規范未決賠款的管理，確保賠款審核、審批和支付過程的透明性、合規性，提高理賠效率，特制定本規定。

　　第二條適用范圍

　　本規定適用于公司內部所有涉及未決賠款管理的部門及相關人員。

　　第二章定義

　　第三條未決賠款

　　未決賠款是指已發生但尚未核準或支付的賠償款項，包括但不限于保險理賠、合同賠付及其他損失補償。

　　第三章管理流程

　　第四條提交申請

　　1. 賠款申請人應填寫《未決賠款申請表》，并附上相關證明材料。

　　2. 申請材料包括但不限于事故報告、損失清單、相關合同、發票等。

　　第五條初審

　　1. 相關部門（如財務部、風險管理部）對提交的賠款申請進行初步審核。

　　2. 初審應在申請提交后五個工作日內完成，并將審核結果反饋申請人。

　　第六條審批流程

　　1. 初審通過后，賠款申請將提交至公司管理層進行審批。

　　2. 管理層應在七個工作日內做出審批決定，逾期未審批的'視為同意。

　　第七條賠款支付

　　1. 經過審批的賠款，財務部應在十個工作日內安排支付。

　　2. 支付時需對照申請材料，確保金額及支付對象準確無誤。

　　第四章監督與風險控制

　　第八條審計與監督

　　1. 公司定期對未決賠款的管理流程進行審計，確保合規性與透明性。

　　2. 發現違法違規行為的，及時追責和處理。

　　第九條風險評估

　　1. 對于高風險賠款，需進行專項風險評估，并由風險管理部提出相應控制措施。

　　2. 定期評估未決賠款的總體風險，調整相關管理措施。

　　第五章附則

　　第十條責任與懲罰

　　1. 對于未依規定程序處理的賠款申請，相關責任人將被視為違反管理規定，視情況給予相應處罰。

　　2. 影響公司利益的，將追究其法律責任。

　　第十一條本規定的修訂

　　本規定自發布之日起實施，視實際情況可進行修訂，修訂方案需經管理層審核通過。

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　　第一章總則

　　第一條為規范公司未決賠款的管理，確保未決賠款準備金的準確計提，真實反映公司的負債和經營成果，提高理賠效率和風險管理水平，根據《中華人民共和國保險法》、《保險公司管理規定》及相關制度規定，特制定本規定。

　　第二條本規定所稱未決賠款是指保險有效期限內已經發生損失、并已立案，但尚未處理完畢或已經處理尚未最后確定賠償金額，也未辦理賠付手續的賠款。未決賠款包括已發生已報案未決賠款、已發生未報案未決賠款和已發生未立案未決賠款。

　　第三條未決賠款管理應遵循客觀真實、有效管控、及時準確的原則，杜絕弄虛作假行為，確保未決賠款數據的真實性和準確性。

　　第二章未決賠款管理流程

　　第四條未決賠款管理實行全流程所有崗位責任制。所有參與賠款管理的人員，均有責任在規定的時間內按照統一的質量標準完成自己在理賠流程中的崗位職責，加快理賠速度，減少未決賠款的存量。

　　第五條接報案人員應當詢問案情并記錄，準確剔除重復報案。同時，應設立注銷（或調度）專崗負責無效報案的注銷，并對調度前的`有效報案件數負責。

　　第六條查勘定損人員應在報案調度后立即實施現場查勘，通過現場查勘后確定受理的案件，并對該案損失金額進行合理的估計。車險賠案應嚴格按照規定流程要求，查勘員必須在接報案后的規定時間內完成估損立案操作。非車險業務也應在規定時間內完成估損立案操作。

　　第七條定損人員應當按照公司規定、流程系統，在規定的時間內定損。對于需要拆檢的大案件、交警扣車的案件、非車險案件的定損以及涉及需要第三方檢驗鑒定財產損失的定損，均應在規定時間內完成。

　　第八條核報價崗位人員應根據流程規定，在規定時間內完成報價單的核報價工作。核損崗位人員應在規定時間內完成核損工作，對于發現的可能拒賠及疑難案件，應及時完成核損工作。

　　第九條理算人員負責索賠材料的催辦收集，對于理賠材料齊全的案件應在規定時間內完成賠案繕制并提交核賠處理。核賠崗位人員應在規定時間內完成核賠工作。

　　第三章未決賠款準備金計提

　　第十條公司應按照已經提出的保險賠償或者給付金額，以及已經發生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付金額，從當年的自留保險費中足額提取未決賠款準備金。提取金額應按不超過當年實際賠款支出額的4%計提。

　　第十一條為提高未決賠款的真實性和準確性，在日常工作中，應采用賠案及時報案率、預估損失偏差率、結案率等一系列輔助指標隨時對未決進行修正，最大限度地降低估計損失金額與實際損失金額的偏差。

　　第十二條各經辦機構每年應對未決賠款進行分類清理分析，制作應對策略。每季度末及年底必須對所有未決賠款進行徹底的清理，確保估損準確，嚴禁為制造虛假利潤或片面追求結案率而進行異常的零結案處理。

　　第四章責任制和處罰

　　第十三條未決賠款實行領導責任制和過程質量控制。省分公司的總經理是未決賠款管理的重要責任人，分管理賠工作的副總經理是主要責任人，理賠主管部門負責人和未決賠款管理崗是直接責任人。

　　第十四條財會部門應根據理賠管理部門提交的已核準同意賠付的案件及時支付賠款，并與理賠管理部門建立每月定期的核對制度，杜絕財務已決而業務未決現象，每月與理賠管理部門核對未決賠款金額。

　　第十五條對于未決賠款管理中存在的重視不夠、未決賠款理念不清、不報漏報情況、損失金額估算不準確、未決賠款結案不及時以及撤案或拒賠的案件缺少統計等問題，將依據公司相關規定進行處罰。

　　第五章附則

　　第十六條本規定由公司客戶服務部門負責解釋和修訂。

　　第十七條本規定自發布之日起施行。

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　　第一章總則

　　第一條為加強對保險公司未決賠款準備金的監督管理，確保保險公司穩健經營，保護被保險人利益，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規，特制定本規定。

　　第二條本規定適用于在中華人民共和國境內依法設立的保險公司，特別是經營財產損失保險、責任保險、信用保險、保證保險、短期健康保險和意外傷害保險等非壽險業務的保險公司。

　　第三條未決賠款準備金是指保險公司為保險事故已經發生但尚未最終結案的損失提取的準備金，包括已發生已報案未決賠款準備金、已發生未報案未決賠款準備金和理賠費用準備金。

　　第二章提取原則

　　第四條未決賠款準備金的提取應遵循以下原則：

　　1. 安全性：確保保險公司的財務安全，避免因賠款支付不及時而遭受損失。

　　2. 合理性：提取金額應合理，既不能過高導致資金閑置，也不能過低影響賠款支付能力。

　　3. 可控性：保險公司應能根據實際情況及時調整未決賠款準備金的提取水平。

　　第三章提取方法

　　第五條已發生已報案未決賠款準備金的提取應采用以下方法：

　　1. 逐案估計法：根據每個賠案的具體情況，逐一進行損失估計，并據此提取準備金。

　　2. 輔助指標法：利用賠案及時報案率、預估損失偏差率、結案率等輔助指標，對未決賠款進行動態修正。

　　第六條已發生未報案未決賠款準備金的`提取應基于險種的風險性質、分布特征、經驗數據等因素，采用以下方法：

　　1. 鏈梯法：根據歷史賠付數據，預測未來賠付趨勢，提取相應的準備金。

　　2. 案均賠款法：根據同類賠案的平均賠付金額，估算未報案賠案的賠付金額，并提取準備金。

　　3. 準備金進展法：根據賠付進度的歷史數據，預測未來賠付金額，并提取相應的準備金。

　　第七條理賠費用準備金的提取應涵蓋直接理賠費用（如專家費、律師費、損失檢驗費等）和間接理賠費用（如管理費用、運營成本等），采用合理的比率分攤法提取。

　　第四章管理要求

　　第八條保險公司應建立并完善未決賠款準備金管理的內控制度，明確職責分工和工作流程，確保準備金提取的準確性和及時性。

　　第九條保險公司應定期對未決賠款準備金進行評估和回溯分析，及時發現和糾正提取過程中的問題，確保準備金提取的合理性。

　　第十條保險公司應加強準備金評估所需數據的質量管理，確保數據的真實、準確、完整、一致和有效。同時，應建立準備金評估信息系統，記錄、保存評估過程。

　　第十一條保險公司應按照規定披露未決賠款準備金的信息，接受監管部門和市場的監督。

　　第五章監管措施

　　第十二條銀保監會及其派出機構依法對保險公司未決賠款準備金進行監管，采取現場監管與非現場監管相結合的方式。

　　第十三條保險公司未按照規定提取或結轉未決賠款準備金的，銀保監會或其派出機構將依法進行查處，責令改正，并處以罰款；情節嚴重的，將限制其業務范圍、責令停止接受新業務或吊銷業務許可證。

　　第十四條保險公司編制或提供虛假的準備金評估報告、回溯分析報告及相關報表、文件、資料的，銀保監會或其派出機構將依法進行處罰，并追究相關責任人員的法律責任。

　　第六章附則

　　第十五條本規定由銀保監會負責解釋和修訂。

　　第十六條本規定自發布之日起施行。

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　　第一章：總則

　　第一條：為了加強對未決賠案的管理，準確掌握理賠數據，提高賠案估損的準確性，確保公司未決賠款準備金的準確計提，真實反映公司的負債和經營成果，特制定本規定。

　　第二條：本規定制定的依據是《中國人民財產保險股份有限公司未決賠案管理規定》（20xx年修訂版）以及理賠相關管理規定。

　　第二章：未決賠案管理的相關定義

　　第三條：未決賠案是指報案后尚未進行結案、注銷或拒賠處理的賠案，包含報案未立案和立案未結案兩部分，目前業務上只對立案未結案的未決賠案進行統計。結案以核賠通過為前提標志。未決賠案是綜合業務處理系統（以下簡稱業務系統）中的未決賠案和省間通賠系統中的未決賠案兩部分之和。

　　第四條：未決賠款是指未決賠案將來可能發生的賠款支出，包含報案未立案未決賠款和立案未結案未決賠款兩部分。目前業務上只對立案未結案案件的未決賠款進行統計，報案未立案未決賠款由精算部門通過精算方法計算。未決賠款是業務系統中的未決賠款和省間通賠系統中的未決賠款兩部分之和。

　　當只有一張賠款計算書時，若賠案還未理算完畢，此時按照估損金額（含直接理賠費用）確定未決賠款；若賠案理算完畢但還未核賠通過，按照理算金額（含直接理賠費用）確定未決賠款。當存在多張計算書時，若部分計算書核賠通過，部分計算書正在繕制，此時未決賠款指估損金額（含直接理賠費用）減去所有已經核賠通過的計算書的理算金額（含直接理賠費用）后的結果，其數額不能為負數，否則需先行調整估損金額。

　　第五條：未決賠款準備金是為尚未結案的賠案提取的準備金，包括已發生已報案未決賠款準備金、已發生未報案未決賠款準備金、理賠費用準備金以及公司規定的其他準備金。已發生已報案未決賠款準備金是為已立案未結案的未決賠案提取的準備金，已發生未報案未決賠款準備金是為已發生未報案案件和已報案未立案案件提取的準備金，理賠費用準備金是為理賠過程中發生的直接和間接理賠費用提取的準備金。已發生已報案未決賠款準備金以及與其對應的直接理賠費用準備金，以業務系統和省間通賠系統中的未決賠款為依據進行評估；已發生未報案未決賠款準備金、間接理賠費用準備金和其他準備金均按照精算方法確定。

　　第三章：未決賠案的流程管理

　　第六條：報案環節

　　在接到客戶通過柜臺、傳真、電子郵件等非95518專線方式的報案后，都要及時轉報95518專線，專線人員在確定保單屬于我公司承保業務，初步認定事故屬于保險責任后，錄入報案信息，并將報案信息傳輸給業務系統，及時調度查勘人員，并且每周對報案未立案的案件進行核查，對于符合報案注銷或恢復條件（詳見第五章）的案件予以注銷或恢復，嚴禁做重新報案處理。

　　對于業務系統內無保單的報案，95518專線人員先在報案系統中錄入報案信息，進行賠案提取的準備金，已發生未報案未決賠款準備金是為已發生未報案案件和已報案未立案案件提取的準備金，理賠費用準備金是為理賠過程中發生的直接和間接理賠費用提取的準備金。已發生已報案未決賠款準備金以及與其對應的直接理賠費用準備金，以業務系統和省間通賠系統中的未決賠款為依據進行評估；已發生未報案未決賠款準備金、間接理賠費用準備金和其他準備金均按照精算方法確定。

　　第三章：未決賠案的流程管理

　　第六條：報案環節

　　在接到客戶通過柜臺、傳真、電子郵件等非95518專線方式的報案后，都要及時轉報95518專線，專線人員在確定保單屬于我公司承保業務，初步認定事故屬于保險責任后，錄入報案信息，并將報案信息傳輸給業務系統，及時調度查勘人員，并且每周對報案未立案的案件進行核查，對于符合報案注銷或恢復條件（詳見第五章）的'案件予以注銷或恢復，嚴禁做重新報案處理。

　　對于業務系統內無保單的報案，95518專線人員先在報案系統中錄入報案信息，進行查勘調度，并補充完畢保單信息后，向業務系統傳輸報案信息。

　　第七條：查勘環節

　　理賠查勘人員在進行現場查勘后，首先應確定保險責任是否成立。對于明確不屬于保險責任的賠案，在取證后向客戶解釋清楚，并向95518反饋，對報案進行注銷；對屬于保險責任的和不能立即明確判斷是否屬于保險責任的賠案，應收集和保留有關的書面證據和實物證據，估計賠案損失，并在業務系統中的查勘錄入界面錄入。

　　查勘人員每周對未進行查勘、未提交立案的案件進行全面核查，并及時做出相應處理。

　　第八條：立案環節

　　（一）限時立案

　　立案人員接到查勘人員移交的資料后應該在規定時間內立案。立案人員要根據查勘人員的估損意見，在立案界面錄入毛估損金額等信息（具體方法見第四章）。車險賠案從報案到立案的時間應在3個工作日之內，非車險賠案從報案到立案的時間應在5個工作日之內。如果車險超過10個工作日、非車險超過20個工作日仍未立案，業務系統將自動關閉，不能再進行立案處理。此時，首先由立案人員提出書面申請（附表1），注明延時立案的原因等內容，交市分公司理賠/客服中心主任簽字，報市分公司主管領導批準，再報省公司理賠/客服部領導批準后，呈省公司主管理賠的總（副）經理簽字確認后，由省公司理賠/客服部指定專人在業務系統中進行立案。

　　（二）一張保單下的一次出險只能立案一次，可以有多張計算書，即保單與立案為一一對應關系，嚴禁為達到降低案均賠款等目的而拆分賠案。

　　（三）每個賠案首次的立案時間在業務系統中必須以當時電腦顯示的時間為準，立案時間錄入后嚴禁人為調整。

　　立案人員每月末對接到查勘人員移交的資料但尚未立案的案件，進行全面核查并盡快做出立案或注銷處理。

　　對于異地理賠案件，按照總公司的相關規定辦理。

　　第九條：立案后案件的管理

　　（一）隨著理賠工作的深入，應及時調整估損金額（估損調整的方法見第四章）。

　　（二）每月最后一個工作日之前，各市分公司應對截至當月末本公司的立案未決賠案清單逐筆核實案件信息，重點確認毛估損金額。

　　（三）對于可以及時結案的案件，應督促客戶盡快補齊全部索賠材料，賠償結案；對于不能在短期內結案的案件，應對案件的進展情況進行跟蹤督辦；對于立案后符合注銷或恢復條件的賠案，及時規范進行注銷或恢復處理（詳見第五章）；對于立案后應拒賠的案件，按相關處理流程操作。

　　第十條：結案

　　計算書核賠通過以后，理賠人員應及時對案件進行結案處理。理賠人員根據需要可將結案操作設置為自動結案或手工結案兩種類型。自動結案即計算書核賠通過以后，業務系統自動進行結案處理。手工結案即計算書核賠通過以后，業務系統不立即結案，而是由理賠人員后續進行手工結案。當一個賠案存在多張計算書時，只有當所有計算書均核賠通過以后，才能對案件進行結案處理。

　　第十一條：重開賠案

　　重開賠案是指對已經結案或拒賠處理的案件，在滿足規定條件的情況下，經過嚴格的審批流程后，在業務系統中將其恢復成為未決狀態，對原有信息進行修改的一項操作。

　　（一）重開賠案的條件

　　1、涉及法律訴訟案件，法院最終判決結果與我公司原處理情況存在差異；

　　2、被保險人根據保險合同，對原本拒賠案件重新提出索賠，或要求提高賠付金額和賠付項目，且被保險人理由成立；

　　3、涉及對商業車險與交強險案件賠款或費用的重新歸集；

　　4、原賠案處理出現差錯。

　　（二）重開賠案的審核流程

　　由立案人員提出重開賠案書面申請（附表2），注明重開賠案的原因等內容，并附相關證明資料，交市分公司理賠/客服中心主任簽字后，報市分公司主管領導批準，方可在業務系統中進行重開處理。

　　業務系統中車險賠案最多只能重開三次，非車險賠案只能重開兩次。業務系統自動保留重開賠案的軌跡，并能夠單獨統計。

　　第十二條：異地理賠未決賠案的管理

　　異地理賠未決案件又稱通賠未決案件，分成省內通賠未決案件和省間通賠未決案件兩種。

　　省內通賠未決案件按照以上常規流程進行管理。對于省間通賠未決案件，當出險地公司95518專線首先接到報案后，必須在系統中做出省間通賠標記，進行現場查勘，并將立案信息及時傳輸給承保地公司的業務系統。如果案件在出險地公司處理，出險地公司應負責進行估損調整、理算、核賠等后續工作。當案件在任一環節流轉回承保地公司后，由承保地公司進行后續工作。當承保地公司95518專線首先接到報案后，必須在系統中做出省間通賠標記，并立即將報案信息傳輸給出險地公司95518系統，由出險地公司進行查勘、立案等后續工作。

　　目前，無論承保地公司還是出險地公司，都能隨時通過省間通賠系統，查詢“本代外”和“外代本”的所有賠案從報案到付款各環節當前所處的狀態，以便于對賠案的處理進行全程的實時監控。

　　第四章：未決賠案的估損及估損調整

　　第十三條：未決賠案的估損金額按照再保前和再保后，分為毛估損金額和凈估損金額，理賠人員僅在立案界面按照規定錄入或調整未決賠案的毛估損金額。

　　凈估損金額=毛估損金額—分保分攤分保分攤指辦理了各種合約分保、協議分保或臨時分保等業務，但不包括本公司系統內部及公司對外的巨災超賠分保。

　　第十四條：毛估損金額的確定

　　（一）車險分險別估損

　　車險根據投保情況、損失類型和事故估損金額等分險別逐案估損（含直接理賠費用），并及時根據實際情況調整估損金額。交強險應單獨分財產損失、醫療費用和死亡傷殘費用三項估損。

　　（二）非車險按照以下公式估損：

　　毛估損金額=（保險損失金額估計值—殘值）×賠付比例+直接理賠費用估計值—免賠額—共保分攤—聯保分攤

　　保險損失金額估計值：是指查勘人員根據保險合同，在事故損失金額的基礎上剔除非保險責任后的損失金額，還包括必要、合理的施救費用。

　　賠付比例：是指受損標的的保險金額與其保險價值的比率。在不足額投保的情況下，計算賠款時一般應實行比例賠付。

　　直接理賠費用估計值：是指保險事故查勘理賠過程發生的能準確分清到賠案的相關費用，包括專家費、律師與訴訟費、損失檢驗費、公估費以及其他直接理賠費用。

　　共保分攤：指本公司與其他保險公司使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額的業務共同進行承保。作為主承保人，在計算毛估損金額時，應減去由其他保險公司承擔的保險損失金額。

　　聯保分攤：指本公司系統內兩個及兩個以上的經營單位使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額的業務共同進行承保。作為主承保人，在計算毛估損金額時，應減去由系統內其他保險公司承擔的保險損失金額；同時其他次聯保單位在計算各自的毛估損金額時應將分攤的部分計算在內。

　　第十五條：毛估損金額的調整

　　毛估損金額的調整分為及時調整、月度核對、季度評估三種類型。

　　（一）及時調整

　　若案件取得新的進展，立案人員應及時在估損錄入界面調整相關信息。案件新進展一般指的是以下幾種情況：

　　1、再次查勘后估損金額發生變化；

　　2、與客戶談判后估損金額發生變化；

　　3、公估人或損失檢驗人提交的階段性報告中估損金額發生變化；

　　4、有新的證據（如財產損失或人身傷害事故鑒定報告）顯示估損金額發生變化；

　　5、供應商或修理商的報價顯示估損金額發生變化。在案件處理過程中，船舶險和貨運險兩個險種的估損金額超過省公司理賠權限時，每一次調整估損金額，應首先提出書面申請（附表3），注明估損調整金額等內容，并附相關說明資料，上報總公司理賠管理部批準后，才能在業務系統中做相應調整。

　　（二）月度核對

　　每月最后一個工作日之前各市分公司應對截至當月末本公司的立案未決賠案逐筆核實案件的信息，確定毛估損金額，以便財會和精算部門根據最新的估損情況，提取已發生已報案未決賠款準備金，作好未決賠款準備金的記賬核算工作。

　　（三）季度評估

　　每季度結束之前的三個工作日，各市分公司應做好未決賠案的季度評估工作，配合省公司精算崗做好未決賠款準備金的季度評估。工作內容主要包括：

　　1、逐筆核實未決賠案的相關信息，對于滿足注銷條件的案件要按照規定進行注銷處理；

　　2、逐筆評估未決賠案估損金額的準確性，根據案情的最新進展，調整系統中的毛估損金額；

　　3、逐筆查詢省間通賠系統中本市分公司的未決賠案的處理進展，確認保險責任，核對毛估損金額。

　　每季度結束之后，總公司將直接從業務系統和省間通賠系統中提取所有未決賠案的估損清單下發給省公司精算崗，省公司再將未決賠案估損清單下發給各市分公司精算崗，由各市分公司理賠、再保、產品線、承保公司等部門對未決賠案估損清單進行逐一核對，對未決賠款準備金進行季度評估。省公司應對市分公司未決賠案的季度評估工作進行指導和監督，確保未決賠款準備金的準確計提。

　　第五章：案件注銷及恢復管理

　　第十六條：案件注銷條件

　　（一）報案注銷必須滿足以下條件之一

　　1、重復報案；

　　2、不屬于保險責任；

　　3、屬于保險責任，但客戶放棄索賠；

　　4、無效報案（客戶報錯案、95518專線人員錄入錯誤、產品線部門出錯保單等）。

　　因第1項和第3項原因注銷，要有電話錄音和客戶書面申請或查勘人員的書面處理意見；因第2項原因注銷，要有電話錄音或查勘人員的書面處理意見；因第4項原因注銷，要有責任人關于發生無效報案的書面說明。

　　（二）立案注銷必須滿足以下條件之一

　　1、不屬于保險責任；

　　2、屬于保險責任，但客戶放棄索賠；

　　3、客戶已報案，但自出險之日起兩年內未提交索賠申請書及相關理賠單證的案件（無論客戶是否已經在現場查勘報告及出險通知書上簽字）；