新生兒聽力篩查診斷報告格式

　　地址：____________________電話：____________________姓名：______________性別：男/女 出生日期:_____年____月____日  監護人姓名： _____________身份證號碼：_____________________  □新生兒聽力篩查未通過□一般就診

　　耳科檢查：

　　聽力檢查(附所有檢查報告單原件)：

　　□聲導抗 □ABR  □OAE  □ASSR  □行為學測試  □其他：

　　聽力學初步評估：

　　右耳 左耳

　　性質： 程度：性質： 程度：  □正常□輕度□正常 □輕度

　　□傳導性聽力損壞  □中度□傳導性聽力損壞□中度□極重度

　　□傳導性聽力損壞  □中度 □傳導性聽力損壞□中度 □混合性聽力損壞 □極重度□混合性聽力損壞

　　其他醫學檢查：

　　綜合診斷意見：

　　建議：

　　醫師簽名：

　　年月日

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