醫療委托書
在委托人的委托書上的合法權益內，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在快速變化和不斷變革的新時代，委托書在處理事務上的使用越來越廣泛，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？下面是小編精心整理的醫療委托書，歡迎大家分享。
醫療委托書1
_______藥業有限公司:
本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________ 請聯系貴公司。
有效期：_____ ___________ _____________________
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療委托書2
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關系轉移相關手續，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關信息如下：
姓名：
性別：
聯系電話：
身份證號碼：
戶籍地地址(詳細地址)：
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療委托書3
委托人：
受委托人：
委托人于__年__月__日，在（新生兒出生地點）分娩，特授權委委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫學證明》。
凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人：
受委托人：
日期：
醫療委托書4
委托人：
受托人：
本人于____年____月____日因病入住____中心醫院，為了保證醫院對我實施的'診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托____作為我的代理人，授其權：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏椋�
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫療活動
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療委托書5
編號：____
醫療機構名稱：___
法定代表人：___
醫療機構地址：___
郵政編碼：____
機構代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫療機構關系：__
職業：____
職務：____
性別：___
身份證號：___
聯系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：________
醫療機構：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫療委托書6
委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業，住址，聯系電話，
受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業，住址，聯系電話，
委托事項
現委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權限
一般授權委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書，代為接收履行款項，代為上訴。）
委托人：XXX（簽字手印）
受 委托人：XXX（簽字手�。�
X年X月X日
醫療委托書7
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫院，住*********，組織機構代碼：*********。 委托人***和委托人***醫院產生醫患糾紛，為明確雙方責任，醫患雙方共同委托貴所對***醫院為***進行診療的診療過程進行鑒定，鑒定內容為***醫院對***的診療過程是否存在過錯;如有過錯，該過錯是否與***的治療結果存在因果關系;若存在因果關系，該因果關系的.大小及程度。
委托人： 委托人：
20xx年 月 日
醫療委托書8
委托人姓名：xxx（受害人母親），身份證號：5227328，地址：xxx，聯系電話：xxx，郵編：xxx
受委托人姓名：xxx，男，身份證號：xxx；地址：xxxx，聯系電話：xxx，郵編：xxx
具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人：xxx
受委托人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫療委托書9
____________________：
本人_______系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼_________________________），系本地生育醫療保險參保人。20____年__月__日本人與_______（男，身份證號碼____________________________）登記結婚后，并于20_____年__月__日在____省____市___________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委托_______（女，身份證號碼___________________________________）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！
委托人：(簽字)
委托時間：20____年__月__日
醫療委托書10
本授權書聲明，注冊于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、職務），代表本公司授權 ＿＿＿＿＿＿＿ (身份證號＿＿＿＿＿＿＿ )，為本公司的'合法代理人，負責在＿＿＿＿＿＿＿的醫療器械及試劑銷售工作，簽訂醫療器械及試劑成交確認合同、執行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業名義處理一切與之有關的事務。
授權期限為：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日 特此聲明。
授權法定代表人簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授權人）簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿
身份證復印件粘貼處 （可以附電子版的身份證）
注：身份證復印件加蓋公司騎縫章
醫療委托書11
醫療事宜授權委托書
本人于年月日因病入住xxx中心醫院，為了保證醫院對我實施的診療
活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的'知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
3、為診治疾病而超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。
6、其他醫療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關系）：被委
托人身份證號碼：委托時期：
醫療委托書12
患者授權委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號________________
住院號________________
住址________________
電話________________
身份證號
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關系____________
住址____________
電話____________
身份證號____________
本人于____年____月____日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時；
�、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人簽名：（手�。_______
____年____月____日
受委托人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫患溝通知情同意書科室：________
床號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關系：
醫師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實施的醫療方案
1.診斷
�。�1）自然分娩
�。�2）會陰切開助產
�。�3）產鉗助產
�。�4）臀位助產
�。�5）其他：
3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉
4.擬實施醫療方案及其風險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性而使產科的'風險性較高，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。
分娩過程中可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于:
�。�1）醫療意外
①待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕闆r需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
�、鄹鞣N因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
④產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；
�、奁渌闆r：
�。�2）陰道分娩并發癥
①軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷�、顱內出血、頭皮血腫；
③臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
�、墚a鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
⑤臀位助產發生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采取應對措施。
2.我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是下列事項
�。�1）實施該措施的原因、風險、目的；
�。�2）并發癥及可能處理方式；
�。�3）不實施該措施可能發生的后果及其他可替代的診療方式；
�。�4）如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者
3.我已經給予患者充足時間，詢問下列有關擬實施醫療措施的問題，并給予答復（如無請填寫“無”）：________
醫師簽名：________
日期：________
時間：________
三、患方聲明
1.醫師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。
2.醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫療措施之風險。
3.醫師已向我解釋，并且我已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。
4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經向醫師如實了解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。
7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置�；谏鲜雎暶鳎襙_______（填志愿或不同意）對我實施該項醫療措施。
立志愿書人簽名：
與患者關系：
患者之住址聯系電話：
見證人簽名：
時間：
電話：
時間：
醫療委托書13
申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯系電話:XXXXXXX，醫療事故鑒定委托書。
被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區)衛生局
申請人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據材料XXXXXX
醫療委托書14
申請人：
性別:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作單位:____
職業:_____
住址:_________
聯系電話:_______
被申請人：
單位名稱：_______(要寫全稱)
地址:______
聯系電話:_______
法定代表人(負責人)姓名:_____
職務:______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)
此致
_____縣(區)衛生局
申請人：____
____年__月__日
醫療委托書15
授權委托書存根
銷售人員姓名：**
聯系電話：******
身份證號碼：***************授權地域：大連市****醫院銷售經理：授權委托書 編號：*********有限公司（銷）字:〔20xx〕001大連市****醫院： 茲授權 一、授權范圍： 3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關的服務和協調事項。 五、本授權書僅用于我公司銷售人員從事本公司經營許可核準的產品在授權 地區和授權時期的銷售業務，嚴禁用于購進和其他事務。
六、本公司帳戶號：***************
七、本公司此前的`授權委托書同時廢止。
授權單位（蓋章）：
法定代表人（蓋章）： 簽發日期：20xx年 01 月 01 日
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