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醫(yī)院感染報告制度（通用12篇）
在我們平凡的日常里，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構(gòu)成。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編整理的醫(yī)院感染報告制度，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院感染報告制度 1
一、各臨床科室必需對每例住院病人實施全程醫(yī)院感染監(jiān)控，以把握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》舉行初步診斷，準時舉行病原微生物檢測，仔細填報醫(yī)院感染病例報告卡和醫(yī)院感染個案調(diào)查表，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告院感辦，院感辦接到醫(yī)院感染發(fā)病報告卡后，準時到臨床科室咨詢和查閱病例等，把握病人狀況，對發(fā)覺特別病原體感染及傳染病患者、多重耐藥菌感染者應(yīng)準時舉行隔離、治療指導(dǎo)，以防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定舉行報告，并做好消毒隔離措施。
五、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科醫(yī)院感染管理小組一同研究，并作進一步的分析及檢查，作好研究記錄，研究后能確定的按本制度第三條的'規(guī)定舉行報告。
六、小組研究尚不能認定的，須將該病員的所有資料及研究的結(jié)果報院感辦，由院感辦組織專家研究后認定或否定。
七、科室經(jīng)治醫(yī)生仔細填報醫(yī)院感染病例記下表，院感辦采納前瞻性監(jiān)測辦法每月2次對全院住院病人舉行監(jiān)測，準時發(fā)覺醫(yī)院感染的危急因素、特別類型或暴發(fā)流行的趨勢時，實行有效措施加以控制，避開暴發(fā)流行。
八、院感辦必需每月準時對監(jiān)測資料舉行匯總、分析，上報醫(yī)院感染委員會和反饋各臨床科室，每季度舉行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥當(dāng)歸檔保存。
醫(yī)院感染報告制度 2
一、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。經(jīng)管醫(yī)生須準時填寫《醫(yī)院感染病例記下表》。
二、《醫(yī)院感染病例記下表》送醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科接表后舉行收集、收拾、統(tǒng)計、分析、歸檔。
三、發(fā)覺在同一病區(qū)3例以上的相同感染病例，應(yīng)立刻電話報告醫(yī)院感染管理科，并準時實行控制措施，防止發(fā)生爆發(fā)流行，對不準時報告與隔離的個人與科室按規(guī)定處理。
四、疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)準時采集標(biāo)本送檢，已留標(biāo)本者，在轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補填記下表。
五、醫(yī)院感染管理科每月舉行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，每例扣50元。
六、醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院感染病例舉行統(tǒng)計、分析，并作出反饋。
醫(yī)院感染報告制度 3
充分發(fā)揮醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)控作用，科室監(jiān)控小組成員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并報告感染管理科；感染管理科專職人員調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時發(fā)現(xiàn)問題。由感染管理科證實流行或爆發(fā)趨勢，對懷疑患有同類感染的病例進行確診。
一、臨床科室短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，必須在6小時內(nèi)由科主任或護士長報告給醫(yī)院感染管理科，并立即采取控制措施。
二、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即報告主管院長及醫(yī)院感染管理委員會主任委員。
三、醫(yī)院感染管理委員會主任委員接到報告后，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、護理部、設(shè)備科、藥劑科及總務(wù)科進行通報，以有利于有關(guān)部門及時采取應(yīng)急處置措施。
四、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局及所在地醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心報告。
五、當(dāng)發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，醫(yī)院應(yīng)于2小時內(nèi)向市衛(wèi)生局及市疾控中心報告。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告和控制。
七、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理委員會必須及時組織人員進行應(yīng)急處置，采取有效控制措施，防止蔓延：
1、查找感染源：醫(yī)院感染管理科、檢驗科應(yīng)對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。
2、分析引起感染的'因素：感染管理科專職人員應(yīng)對感染病人及相關(guān)人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查感染病人及周圍人群發(fā)病情況、分布特點并進行分析，根據(jù)疾病的特點分析可能的感染途徑，對感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進行追蹤調(diào)查，確定感染途徑。
3、對感染病人積極實施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進行隔離。
4、切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應(yīng)的控制措施。對感染源污染的環(huán)境采取正確有效的消毒處置措施。
5、對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離治療，甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>
6、調(diào)查結(jié)束后應(yīng)盡快將調(diào)查處置過程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗與不足。
八、任何科室和個人對醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報、緩報和謊報。
九、主管院長及醫(yī)院感染管理委員會主任委員接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
各臨床科室應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。各職能部門應(yīng)相互配合積極合作，認真落實醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。
附：處理流程
1、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。
2、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。
3、處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例一→報告感染管理科一→感染管理科核實流行或爆發(fā)一→報告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門一→同時開展流行病學(xué)調(diào)查查找感染源一隔離病人一→查找引起感染的因素一→制定控制措施一→分析調(diào)查資料一→寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。
醫(yī)院感染報告制度 4
為進一步加強醫(yī)院感染管理，提升醫(yī)療、護理質(zhì)量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，按照《醫(yī)院感染管理方法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，制訂本報告制度。
一、醫(yī)師必需把握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準。
二、醫(yī)師發(fā)覺醫(yī)院感染病例，準時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源，切斷感染途徑，庇護易感人群，樂觀治療病人，照實填寫醫(yī)院感染報告卡，并具體記錄在住院病歷首頁。
三、臨床科室疑惑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必需準時報告醫(yī)院感染管理科，并查找緣由，幫助調(diào)查和執(zhí)行有效的控制措施。
四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經(jīng)調(diào)查證明，發(fā)生以下情形，應(yīng)立刻報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。
5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);
因為醫(yī)院感染直接導(dǎo)致患者死亡;
因為醫(yī)院感染導(dǎo)致3人以上人身傷害后果。
醫(yī)院感染管理科準時舉行流行病學(xué)調(diào)查:證明流行或暴發(fā);查找感染源、感染途徑、感染的因素;結(jié)合試驗室檢查結(jié)果，制定和組織落實有效的`控制措施;準時推斷控制措施的效果，并總結(jié)閱歷，制定防范措施。
五、主管院長接到報告，應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并準時組織相關(guān)部門，幫助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。
六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定舉行報告。
醫(yī)院感染報告制度 5
1、 成立醫(yī)院感染管理小組。
2、 在醫(yī)院感染管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，討論近階段醫(yī)院感染管理的各項重點工作，對于浮現(xiàn)的問題準時舉行評價和分析，提出控制措施。
3、 醫(yī)院感染管理小組應(yīng)該了解醫(yī)院感染管理的'基本學(xué)問，認識有關(guān)醫(yī)院感染的監(jiān)控工作。院內(nèi)感染管理小組應(yīng)對住院醫(yī)師報告醫(yī)院感染狀況予以監(jiān)督與復(fù)查，并做好記下與匯報工作。
4、 醫(yī)師在患者出院時應(yīng)在病案首頁上填寫忠者住院期間的醫(yī)院感染發(fā)生狀況。院內(nèi)感染管理小組每月對出院的病案舉行查閱并記錄，做好醫(yī)院感染發(fā)病狀況的統(tǒng)計上報。對醫(yī)院發(fā)生的院內(nèi)感染舉行流行病學(xué)調(diào)查分 析，提出改進措施，協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)與詢問。
5、 院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深化病房及重點科室，每月對空氣、物品采樣舉行微生物學(xué)監(jiān)測，并舉行記錄總結(jié)。
6、 定期對醫(yī)院院內(nèi)感染漏報率舉行調(diào)查，催促病房照實記下院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。發(fā)覺問題準時向有關(guān)科室和人員反饋信息，以削減各種感染的危急因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在8％以內(nèi)。
7、 護士長每月對各科室消毒隔離工作舉行考核，對紫外線燈管舉行測定，不符合要求的應(yīng)準時更換。
8、 醫(yī)院后勤部要加強對醫(yī)院廢棄物及一次性醫(yī)療用品處理的監(jiān)控。
9、 院內(nèi)感染小組加強對院內(nèi)感染的宣揚教導(dǎo)，每年舉行全院職工及新職工的培訓(xùn)和考試工作。專職人員每年參與市疾病控制中心的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
醫(yī)院感染報告制度 6
第一人民醫(yī)院感染發(fā)病率報告制度
一、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生準時填寫醫(yī)院感染病例信息表。
二、發(fā)覺醫(yī)院感染散發(fā)病例，必需在24小時內(nèi)上報。診斷依據(jù)標(biāo)本結(jié)果，報告時光為出檢驗報告的24小時內(nèi)，診斷時光應(yīng)為標(biāo)本送檢日期。碰到流行準時上報，或電話聯(lián)絡(luò)，否則作漏報處理。
三、浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)報告醫(yī)療院長，并通報相關(guān)科室。經(jīng)調(diào)查證明浮現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告上級衛(wèi)生行政管理部門。
四、疑為醫(yī)院感染病人已留標(biāo)本，在轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報告未到，可先上報，并注明患者去向，由醫(yī)院感染管理科舉行追蹤與確診。
五、醫(yī)院感染管理科對上報病例一一核實。
六、醫(yī)院感染管理科每月對病例舉行統(tǒng)計、分析，每季度向省中心上報，并向各科反饋監(jiān)測結(jié)果。
七、醫(yī)院感染管理科舉行漏報調(diào)查，查實漏報一例扣50元，上報一例感染病例嘉獎2元。
醫(yī)院感染報告制度 7
1、 成立醫(yī)院感染管理小組。
2、 在醫(yī)院感染管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，討論近階段醫(yī)院感染管理的各項重點工作，對于消失的問題準時進行評價和分析，提出掌握措施。
3、 醫(yī)院感染管理小組應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)院感染管理的基本學(xué)問，熟識有關(guān)醫(yī)院感染的監(jiān)控工作。院內(nèi)感染管理小組應(yīng)對住院醫(yī)師報告醫(yī)院感染狀況予以監(jiān)督與復(fù)查，并做好登記與匯報工作。
4、 醫(yī)師在患者出院時應(yīng)在病案首頁上填寫忠者住院期間的`醫(yī)院感染發(fā)生狀況。院內(nèi)感染管理小組每月對出院的病案進行查閱并記錄，做好醫(yī)院感染發(fā)病狀況的統(tǒng)計上報。對醫(yī)院發(fā)生的院內(nèi)感染進行流行病學(xué)調(diào)查分 析，提出改進措施，協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，供應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)與詢問。
5、 院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深化病房及重點科室，每月對空氣、物品采樣（外科、內(nèi)科、婦科、中醫(yī)科、五官科、眼科、皮膚科）進行微生物學(xué)監(jiān)測，并進行記錄總結(jié)。
6、 定期對醫(yī)院院內(nèi)感染漏報率進行調(diào)查，督促病房照實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。發(fā)覺問題準時向有關(guān)科室和人員反饋信息，以削減各種感染的危急因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率掌握在8％以內(nèi)。
7、 護士長每月對各科室消毒隔離工作進行考核，對紫外線燈管進行測定，不符合要求的應(yīng)準時更換。
8、 醫(yī)院后勤部要加強對醫(yī)院廢棄物及一次性醫(yī)療用品處理的監(jiān)控。
9、 院內(nèi)感染小組加強對院內(nèi)感染的宣揚教育，每年進行全院職工及新職工的培訓(xùn)和考試工作。專職人員每年參與市疾病掌握中心的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
醫(yī)院感染報告制度 8
醫(yī)院感染管理工作需要全員參與，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，才能降低感染發(fā)生的風(fēng)險。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，特制定自查報告制度。
一、醫(yī)院感染管理小組負責(zé)制定并定期修定自查指標(biāo)，上報指標(biāo)依據(jù)我院醫(yī)院感染管理工作開展的重點，指標(biāo)簡明扼要，利于上報人員填。
二、科室指定醫(yī)院感染管理小組成員中的專人負責(zé)科室醫(yī)院感染自查數(shù)據(jù)的報告。
三、科室應(yīng)按本制度要求每月30日前將自查數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科。
四、科室上報的`自查指標(biāo)應(yīng)包括：
（一）科室自查手衛(wèi)生依從率（填寫具體數(shù)據(jù)，表格）。
（二）當(dāng)月科室發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)。
（三）如有3例以上（包括3例）醫(yī)院感染發(fā)生，科室是否均采取隔離措施并討論意見。
（四）當(dāng)月醫(yī)院感染管理科各類途徑（書面、短信、電話）反饋存在問題的整改情況。
（五）當(dāng)月有無醫(yī)院感染疑似暴發(fā)事件。
醫(yī)院感染報告制度 9
1、住院患者發(fā)生一般院內(nèi)感染時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報醫(yī)院感染管理科。同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且仔細填寫“醫(yī)院感染個案登記表”，個案登記表應(yīng)歸入病歷。
2、臨床醫(yī)護人員發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，應(yīng)馬上向科主任（護士長）、醫(yī)院感染管理科報告，同時樂觀調(diào)查發(fā)病緣由，查找感染源和途徑，掌握擴散，實行有效掌握措施。發(fā)生以下狀況時務(wù)必在12小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告：
①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；
②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；
③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。
發(fā)生以下狀況時，2小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告：
①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)大事；
②發(fā)生特別病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；
③可能造成重大公共衛(wèi)生大事或嚴峻后果的醫(yī)院感染。發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。
3、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析醫(yī)院感染狀況，并將其結(jié)果報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室。
4、每季度進行一次醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，并對漏報中存在的.問題按本院的獎懲制度處理。
5、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科人員要深化臨床調(diào)查分析，隨時把握醫(yī)院感染部門發(fā)病狀況及全員感染菌種流行趨勢，實行有效掌握措施，削減或杜絕感染的擴散，同時報告主管院長，通報有關(guān)職能科室及縣衛(wèi)生局、疾控中心。
6、醫(yī)院感染漏報率超過≥20%，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。
醫(yī)院感染報告制度 10
一、報告制度
1、當(dāng)可疑或浮現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立刻向本科室醫(yī)院感染管理小組組長報告，并立刻填表報告醫(yī)院感染管理科;
2、科室在短時光內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源病例的醫(yī)院感染;因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;因為醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身傷害后果;發(fā)生特別病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;可能造成重大公共影響或者嚴峻后果的醫(yī)院感染;科室應(yīng)以最短的`時光內(nèi)向醫(yī)院感染管理科/醫(yī)院總值班報告;
3、院感科接到科室報告后立刻向醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并向醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)部門通報;
4、院感科立刻組織人員到現(xiàn)場舉行感染調(diào)查及監(jiān)測工作;
5、經(jīng)調(diào)查并由醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家證明為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)在12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生局及縣疾控中心;
6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告。
二、控制措施
1、醫(yī)院感染專職人員樂觀開展調(diào)查，按照有關(guān)數(shù)據(jù)，分析可能的感染源和感染途徑。
2、科室應(yīng)按照確定或初步確定的感染源和感染途徑，準時實行有效的處理和控制措施，并對處理措施舉行持續(xù)監(jiān)測。當(dāng)感染源和感染途徑不明確時，可以針對可能的感染源和感染途徑，在不停止調(diào)查的同時，實行比較廣泛的控制措施，并按照調(diào)查結(jié)果不斷修正評價。
3、樂觀救治患者，采取感染病人和一般病人分開管理，對疑似病人準時排解或確診。同時庇護易感人群，防止感染進一步蔓延。
4、幫助疾控人員開展標(biāo)本的采集、流行病學(xué)調(diào)查工作。
5、落實醫(yī)院感染控制措施，做好醫(yī)院內(nèi)感染病原體污染場所消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水處理工作，防止進一步交錯感染和污染。
6、準時向縣衛(wèi)生局和縣疾控部門報告大事發(fā)展?fàn)顩r。
7、做好病例分析與總結(jié)，堆積診斷治療的閱歷。
醫(yī)院感染報告制度 11
1、住院患者發(fā)生普通院內(nèi)感染時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報醫(yī)院感染管理科。同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且仔細填寫“醫(yī)院感染個案記下表”，個案記下表應(yīng)歸入病歷。
2、臨床醫(yī)護人員發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，應(yīng)立刻向科主任、醫(yī)院感染管理科報告，同時樂觀調(diào)查發(fā)病緣由，尋覓感染源和途徑，控制擴散，實行有效控制措施。發(fā)生以下狀況時務(wù)必在12小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告:①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);②因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;③因為醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身傷害后果。發(fā)生以下狀況時，2小時內(nèi)由醫(yī)院向縣衛(wèi)生局、疾控中心報告:①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)大事;②發(fā)生特別病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;③可能造成重大公共衛(wèi)生大事或嚴峻后果的醫(yī)院感染。發(fā)生的.醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定舉行報告。
3、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析醫(yī)院感染狀況，并將其結(jié)果報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室。
4、每季度舉行一次醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，并對漏報中存在的問題按本院的獎懲制度處理。
5、有醫(yī)院感染流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理科人員要深化臨床調(diào)查分析，隨時把握醫(yī)院感染部門發(fā)病情況及全員感染菌種流行趨勢，實行有效控制措施，削減或杜絕感染的擴散，同時報告主管院長，通報有關(guān)職能科室及縣衛(wèi)生局、疾控中心。
6、醫(yī)院感染漏報率超過≥20%，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定舉行處理。
醫(yī)院感染報告制度 12
一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測
根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預(yù)防及控制提供科學(xué)依據(jù)。
（一）常規(guī)監(jiān)測
1、各臨床科室感染監(jiān)控小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測；醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。
2、對醫(yī)院感染散發(fā)病例，明確診斷者，由臨床醫(yī)師24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)填寫“醫(yī)院感染病例上報卡”上報到感控科。
3、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科醫(yī)院感染監(jiān)控小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規(guī)定進行報告。
4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。
5、針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。
6、感控科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。
（二）目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點人群與高風(fēng)險因素的監(jiān)測。
1、泌尿系插管相關(guān)泌尿系感染的目標(biāo)性監(jiān)測。（見泌尿系插管相關(guān)泌尿系感染的.監(jiān)測方案）
2、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測。（見血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測方案）
3、醫(yī)院內(nèi)肺炎及呼吸機相關(guān)性肺炎的監(jiān)測。（見呼吸機相關(guān)肺炎的監(jiān)測方案）
4、外科Ⅰ類手術(shù)切口的目標(biāo)性監(jiān)測。（見手術(shù)部位感染監(jiān)測方案）
5、皮膚軟組織感染監(jiān)測。（見監(jiān)測方案）
6、多重耐藥菌的監(jiān)測：檢驗科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫(yī)院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。
二、消毒滅菌效果監(jiān)測
1、生物學(xué)監(jiān)測：使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；
使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。
2、化學(xué)監(jiān)測：根據(jù)化學(xué)消毒、滅菌劑的性能定期進行。含氯消毒劑應(yīng)每日用前監(jiān)測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監(jiān)測一次。使用時間≤14天，每月生物監(jiān)測一次。（內(nèi)鏡室按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行）
3、消毒供應(yīng)中心消毒與滅菌效果監(jiān)測
必須按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準》的要求與方法和質(zhì)量控制過程，進行工藝、物理、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測并具有可追溯要求。
3.1清洗質(zhì)量的監(jiān)測，包括日常監(jiān)測和定期監(jiān)測。（每月隨機抽查器械包＞三個）
3.2滅菌質(zhì)量的監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行。
3.3壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測：包括物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法、生物監(jiān)測法、B-D實驗。
3.4質(zhì)量控制過程的記錄具有可追溯性。
4、紫外線消毒監(jiān)測
必須進行日常監(jiān)測及紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測：
4.1日常監(jiān)測：包括燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。
4.2紫外線燈管照射強度監(jiān)測：使用中的紫外線燈管照射強度指2示卡監(jiān)測每半年進行一次，普通燈管照射強度≥70uW/ cm合格；30W2高強度紫外線新燈管的輻照射強度≥180uW/cm為合格。
4.3生物學(xué)監(jiān)測：重點科室定期進行消毒后環(huán)境空氣培養(yǎng)；普通科室必要時進行。
5、內(nèi)窺鏡的監(jiān)測
5.1各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測；內(nèi)鏡數(shù)量少于等于5條，應(yīng)每次全部監(jiān)測；多于5條的，每次監(jiān)測數(shù)量應(yīng)不低于5條。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準為：細菌總數(shù)≤20CFU/件，不能檢出致病菌。
5.2各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、滅菌物品，每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監(jiān)測。
5.3內(nèi)鏡清洗漂洗用水的監(jiān)測：必要時監(jiān)測。消毒內(nèi)鏡器械沖(清)洗用水應(yīng)符合GB 5749的要求，細菌菌落總數(shù)≤100CFU/mL；終末漂洗水應(yīng)選用純化水，細菌菌落總數(shù)≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內(nèi)鏡器械如采用化學(xué)消毒劑滅菌的，滅菌后應(yīng)使用無菌水沖洗。
6、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測
每月對每臺出、入透析液、透析水進行細菌培養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在透析液進入透析器的位置收集標(biāo)本。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準值時，須再復(fù)查。標(biāo)準值為：透析器液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，干預(yù)限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗結(jié)果。透析液及用水內(nèi)毒素監(jiān)測，每季度一次，每臺機器每年至少輪檢一次，內(nèi)毒素含量不能超過2EU/ml，干預(yù)限度為1EU/ml，登記并保留檢驗結(jié)果。透析用水的化學(xué)污染物監(jiān)測至少每年一次。
三、重點部門醫(yī)院感染的監(jiān)測
每季度對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室、介入導(dǎo)管室、臨床檢驗科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染流行及感染與環(huán)境衛(wèi)生因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。
四、醫(yī)院污水監(jiān)測
醫(yī)用污水處理系統(tǒng)有專人進行監(jiān)測，排放標(biāo)準符合《醫(yī)院污水排放標(biāo)準GBJ48-83》。糞大腸菌群數(shù)1次/月（微生物實驗室），糞大腸菌群數(shù)≤500 MPN/L ；腸道致病菌沙門氏菌監(jiān)測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監(jiān)測）不得檢出。
五、醫(yī)院布草監(jiān)測
清潔區(qū)室內(nèi):空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數(shù)≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數(shù)≤15 cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。
2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數(shù)≤10 cfu/cm，霉菌計數(shù)≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監(jiān)測一次，特殊情況即刻）
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